Заболевания щитовидной железы и беременность

 (см. также беременность и недостаток йода)

 В древние времена увеличение шеи расценивалось как признак беременности. На сегодняшний день известно, что ЩЖ играет важную роль в процессах, происходящих в женском организме при беременности. Учитывая тот факт, что заболевания ЩЖ так часты у молодых женщин, неудивительно, что впервые они выявляются именно во время беременности. С другой стороны, существующая беременность может "искажать" результаты некоторых лабораторных исследований, оценивающих в том числе и состояние ЩЖ.

Наступившая беременность может приводить как к ухудшению, так и к улучшению предшествующего заболевания ЩЖ. При беременности может наступить уменьшение или полное исчезновение симптомов ДТЗ. Нередко патология ЩЖ проявляется после родов, чаще всего - в виде послеродового тиреоидита (ПРТ).

 ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

 При беременности весь метаболизм в организме, в том числе и функция ЩЖ, изменяется для обеспечения возрастающих потребностей развивающегося эмбриона. В начале беременности ткани зародыша - т.н. хорион - начинают вырабатывать гормон - хорионический гонадотропин (ХГ), структура которого во многом сходна со структурой ТТГ. В результате ХГ стимулирует рост и активность ЩЖ, что приводит к увеличению объема и повышению уровней гормонов ЩЖ - т.н. физиологический гипертиреоз. Повышенная активность ЩЖ приводит к большему использованию (всасыванию) пищевого йода и большему выведению его из организма почками. Низкий уровень Т4 в начале беременности приводит к нарушению формирования головного мозга и кретинизму у ребенка. Уровень тиреоидных гормонов остается повышенным до конца беременности и снижается непосредственно перед родами.

 ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА РЕБЕНКА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

 ЩЖ плода начинает производить тиреоидные гормоны, начиная с 10-12 недель беременности. До этого срока организмом плода используются гормоны из кровотока матери, а также из жидкости, в котором находится развивающийся организм - амниотической жидкости. Уровень Т4 в крови плода низок в первой половине беременности, и увеличивается во второй половине, достигая максимума к родам. Уровень Т3 достигает максимальных значений к середине беременности и снижается после этого времени. Некоторые исследователи считают, что это играет роль при формировании и созревании нервной системы ребенка.

 После родов уровень ТТГ, вырабатываемого гипофизом ребенка, увеличивается в несколько раз, и возвращается к своим нормальным значениям через несколько дней. Считается, что это повышение уровня ТТГ и тиреоидных гормонов призвано обеспечить поддержание нормальной температуры тела ребенка после родов.

 ГИПОТИРЕОЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

 Гипотиреоз при беременности встречается относительно редко, отчасти потому, что при явном не леченном гипотиреозе у женщин часто имеется бесплодие.

 Наиболее частой причиной гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз может быть также следствием лечения тиреотоксикоза. Как не удивительно, но довольно часто выраженность аутоиммунных заболеваний, и в том числе аутоиммунного тиреоидита и ДТЗ, при беременности уменьшается. Это связано с общим подавлением активности иммунной системы, что необходимо для предотвращения выкидыша ребенка - потенциально "чужеродного" организма. Так же часто активность аутоиммунных процессов усиливается после беременности.

 В прошлом частота осложнений беременности и родов - у женщин с гипотиреозом была достаточно высокой. На сегодняшний день они практически не встречаются при правильном и своевременном лечении гипотиреоза.

 Диагностика гипотиреоза во время беременности бывает затруднительной, так как и при нормально протекающей беременности женщины часто отмечают чувство холода, раздражительность или депрессию, выпадение волос. Для диагностики принципиальное значение имеют анализы крови на уровень ТТГ, тиреоидных гормонов, антител к ЩЖ. Независимо от того, имелся ли у Вас гипотиреоз или он начался во время беременности, Вам будет назначена заместительная терапия тироксином, а также будет проводиться тщательное наблюдение за состоянием вашего организма и плода во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

 ТИРЕОТОКСИКОЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

 Несмотря на то, что повышенная активность ЩЖ при беременности встречается гораздо чаще гипотиреоза, это состояние выявляется только у 2 из 1000 беременных женщин. Наиболее частой причиной тиреотоксикоза является ДТЗ.

 Первым признаком тиреотоксикоза часто является - рвота беременных. Диагностика тиреотоксикоза может быть затруднена, так как беременность часто и без патологии ЩЖ осложняется рвотой в ранние сроки. Как и при гипотиреозе, симптомы тиреотоксикоза - потливость, чувство жара, сердцебиение, нервозность, увеличенная ЩЖ - встречаются часто и при нормально протекающей беременности. Глазные симптомы могут быть ключом к диагнозу, но для точного заключения требуется проведение анализов крови на тиреоидные гормоны и ТТГ.

 Длительно существующий тиреотоксикоз также опасен как для матери, так и для ребенка развитием невынашивания, осложнений беременности, врожденных уродств у ребенка. Тем не менее, при правильном и своевременном лечении тиреостатическими препаратами риск указанных осложнений не выше, чем у здоровых женщин.

 При беременности необходим тщательный подбор дозы препарата для лечения тиреотоксикоза. Врач назначит Вам минимальную дозу, необходимую для поддержания уровня тиреоидных гормонов на верхней границе нормы (или даже несколько выше нормы), так как передозировка тиреостатических препаратов может вызвать развитие зоба и гипотиреоза у плода. Это, в свою очередь, вызовет затруднения при прохождении ребенка через родовые пути и затруднит дыхание ребенка во время родов.

 Примерно 1 из 100 детей, подверженных действию тиреостатических препаратов во время беременности, страдает от временной пониженной активности ЩЖ после родов - т.н. транзиторный гипотиреоз новорожденных. К счастью, это состояние не влияет отрицательно на умственные и физические способности детей.

 Врачу необходимо внимательно наблюдать за Вашим состоянием во время беременности. Возможно, он отменит тиреостатические препараты на время с 4 по 6 месяц беременности. Возможно, Вам не понадобится никакое лечение, так как ДТЗ часто исчезает во время беременности.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ РОДОВ

 Как уже говорилось, многие аутоиммунные заболевания стихают во время беременности, однако в большинстве случаев их симптомы появляются вновь после родов.

Послеродовый тиреоидит является наиболее частым послеродовым заболеванием ЩЖ и возникает у 5-9% женщин после беременности. Механизм его развития аналогичен таковому при аутоиммунном тиреоидите.

 Обычно заболевание начинается через 2-3 месяца после рождения ребенка и проявляется временным повышением активности ЩЖ. После этого периода наступает период гипотиреоза - через 4-8 месяцев после родов. Через несколько месяцев активность ЩЖ возвращается к нормальной. У некоторых женщин, может наблюдаться только одна из фаз ПРТ. Хотя заболевание является самоизлечивающимся, исследователи установили, что у 40% женщин, перенесших ПРТ в фазе гипотиреоза, наступает постоянное снижение активности ЩЖ через 1 год после родов, а еще у 20% - через 3-4 года после родов. У женщин, перенесших ПРТ, повышен риск его наступления и после следующих беременностей.

 Несмотря на его большую частоту, ПРТ часто остается незамеченным, так как его симптомы - слабость, сухость кожи, ломкость и выпадение волос, ухудшение памяти, депрессия - часто относят к нормальным проявлениям послеродового периода.

 Заболевание в своей гипертиреоидной фазе может быть спутано с ДТЗ. Тем не менее, в отличие от ДТЗ, болезнь проходит самостоятельно, не требуя никакого лечения (назначение b-адреноблокаторов может быть полезно для урежения сердечного ритма). Более того, назначение тиреостатических препаратов может быть неэффективно при ПРТ и даже ускорить наступление гипотиреоза. В фазу гипотиреоза должны быть назначены тиреоидные гормоны.

 Некоторые исследователи рекомендуют определение антител к ЩЖ еще во время беременности (на сроке 12 недель), и при получении положительных результатов - и далее для своевременного выявления и лечения ПРТ. Противники такой тактики утверждают, что в раннем определении антител нет необходимости, так как ПРТ излечивается у большинства женщин без какого-либо вмешательства. Так или иначе, за женщинами необходимо тщательное наблюдение на протяжении всей беременности и послеродового периода.

 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У РЕБЕНКА

 Организмы матери и ребенка при беременности очень тесно связаны между собой, что позволяет различным веществам, в том числе антителам переходить из кровотока матери в кровоток плода. При наличии ДТЗ у матери это может привести к развитию тиреотоксикоза, а при аутоиммунном тиреоидите - к гипотиреозу у ребенка.

 Диагностика патологии ЩЖ у плода является довольно трудной, однако указывать на нее могут очень высокая или наоборот низкая частота сердечных сокращений плода. Подтвердить диагноз возможно с помощью амниоцентеза (пункции и забора амниотической жидкости с помощью длинной иглы) для последующего определения в ней уровня тиреоидных гормонов. Лечение заболеваний ЩЖ у плода также представляет определенные трудности.

 Тиреотоксикоз у новорожденных является угрожающим жизни состоянием, поэтому при появлении его симптомов (учащенное сердцебиение, раздражительность, желтуха, трудности с кормлением или малая прибавка в весе) необходимо немедленное лечение. Последнее заключается в назначении тиреостатических препаратов и b-блокаторов.

 При гипотиреозе у новорожденных активность ЩЖ ребенка снижена, что также в большинстве случаев является следствием действия антител. По аналогии с тиреотоксикозом состояние быстро проходит при удалении антител из кровотока. Неонатальный гипотиреоз может возникать и при недостаточном содержании йода в окружающей среде.

 Примерно у 1 из 4000 родившихся детей имеется врожденный гипотиреоз - сниженная активность ЩЖ, не связанная с заболеванием ЩЖ у матери. Врожденный гипотиреоз может возникать вследствие полного отсутствия ЩЖ, неспособности ЩЖ к нормальному образованию тиреоидных гормонов, иногда - из-за приема тиреостатических препаратов во время беременности.

 В большинстве случаев ребенок с врожденным гипотиреозом не отличается он нормальных детей при рождении. Однако у некоторых детей уже с первых дней отмечаются некоторые признаки низкой активности ЩЖ: крупные размеры живота, сухость кожи, низкая температура тела, выраженная желтуха, проблемы с кормлением, дыханием. Проведение УЗИ ЩЖ, а также определение уровня ТТГ и тиреоидных гормонов позволяет поставить во время правильный диагноз. В настоящее время уровень ТТГ определяется у всех родившихся детей на 5-7 день жизни, что позволило значительно снизить частоту кретинизма у детей. При своевременно начатом лечении тиреоидными гормонами эти дети по умственному и физическому развитию практически не отличаются от своих сверстников.